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11调解结果（第1页）
关于魏淑芬死亡的医疗纠纷，调查论证会在契墟医院的小会议室进行。
参加鉴定论证会的有市监察局行风监督室的吕科长，卫生局医务科的门科长，公安局的警察米兰，还有契墟医院的柳如茵，市二院、利民医院和惠民医院的专家。
大头陪吴波来了，大头见到公安局的警察米兰，向漂亮的女警介绍说：“这位就是我师傅吴波。”
米兰见到吴波：“我听你徒弟说过，你拳脚很厉害？”
吴波笑笑，没有吱声。这种时候，他没有心情谈这个。
“原来牛二扁医闹，他老娘死亡，是你出的医疗事故？”
米兰又问。
吴波点点头。
姜丽，还有孙云护士和郝春护士，还有患者家属做为证人，都在另室等待。
米兰进了小会议室。
卫生局的门科长主持会议，他先请柳主任介绍一下事情的大致过程。
柳如茵主任说，患者魏淑芬患急性肾结石并发肾炎入院，经CT扫瞄，主治医师又发现有脑梗，为了改善微循环，使用‘栓梗通’进行静脉输液，每晚都是点一瓶500毫升。老太太死亡后，经过现场查验，发现那个晚上魏淑芬患者，应点500毫升，实际点了一千毫升，‘栓梗通’剂量加大一倍，使病情加重，患者血压急剧升高，导至死亡事故……
柳主任叫来当晚值班的姜丽，姜丽哭泣着说：当晚她给魏淑芬患者进行静脉输液，使用‘栓梗通’，本应点一瓶500毫升，可是实际上点了两瓶，一千毫升，‘栓梗通’
为什么剂量大了一倍？
是我当时工作马虎，不知怎么回事，就点了一千毫升……姜丽手捂着脸，哭泣着说。
会议休息时，米兰带人实地查看了医院泌尿外科护士站的位置。
米兰分析，“有没有其他人在护士站没人时，进去搞鬼的可能？”
米半让人叫来当晚值班的郝月，她问郝月：“那天晚上，你们有没有看到，除了当班护士，有没有其它人进入护士站？”
郝月想了一下，说：“我没有看见。”
米兰又单独询问孙云护士。
孙云护士来了，米兰问她：“当晚10点半多钟，你看没看到，有人进入护士站？”
孙护士用肯定的语气说：“我没有看到有人进入护士站——”
“那你为什么在事故发生后，有人说你说过你看到了一个人影，从护士站出来？”
米兰追问道。
“我那确实是幻觉，我睡得迷糊了，象是在做梦似的……”
孙护士说。
米兰又去保卫科主机室，亲自查看了医院当晚的监控录象。
泌尿外科住院部走廊尽头的那个摄象头，当晚因为故障，保卫科的主机也没有留下有价值的影象。
调查论证接着进行。
门科长说：“下面，大家讨论一下，如果发生用药错误，会有几种可能？”
利民医院的专家说：我国每年20万人因为用药错误而死亡，临床工作中，药物治疗，涉及多个部门、多个环节。任何一项药物治疗医嘱均需要多人完成包括处方、准备与分发、实施、监测等十多个具体步骤。就是为了避免遗漏给药、剂量错误、浓度错误、药物错误、剂型错误等。
市二院的专家分析说，给药错误，在护士这个环节发生的机率较多，比如护士工作繁重，工作压力大，值夜班疲劳，或者专业知识不娴熟，不负责任，用药错误发生的原因有药名混淆，转抄错误、还有因字迹不清、药品包装的外观与其他药的外观相似，于是弄混淆了……
惠民医院的专家发言说：“我市有的医院发生过，患者腰疼点滴其中加甲氨蝶呤失去造血功能贫血2月后死，还有一例，一位老人患的是肺癌，高压60低压40，要静点异舒吉，结果护士错点治冠心病的降压药致死……魏淑芬因用药错误而致死亡的这个案例，我觉得，护士因为疲劳，工作压力大，导致剂量错误，这个可能性比较大。”
姜丽被叫过来了。
站有几位专家面前，姜丽眼中的泪流下来，说：“我当晚头脑是清醒的，没有迷迷糊糊的呀。”
利民医院的专家说：“还有一种可能，就是主管医师，在交代医嘱时，交代有误。”
柳如茵起身，把吴波叫了过来。
吴波做为当事人，叙述当晚事情发生的情况时，吴波语气沉重地说：“我因为喝了酒过量，工作粗心，在通知护士姜丽时，说牛二扁老妈点一千毫升‘栓梗通’，把所用剂量说错了。”
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